공격적인 환자에 대한 임상적 고찰(A Clinical Reflection on the Aggressive Patient)

김한성 2026-09-27

정신과 의사라는 직업만큼 서비스를 이용하는 대상에게 큰 영향을 미칠 수 있는 일이 얼마나 있을까. 직장을 다닐 수 없을 정도로 지치거나 가정이 파탄 날 정도로 큰 심리적인 어려움에 빠진 환자들이 일상을 회복하는 과정에 참여할 수 있는 건, 일에서 얻게 되는 큰 보상이다. 환자의 증상이 호전되고 자기의 본질에 가까운 모습으로 살아가도록 돕는 것이 치료에서 가장 중요한 목표이기에, 결국 환자와 의사는 한 팀이라고 생각한다. 그러나 어떤 환자는 스스로 도움이 필요해 찾아왔어도 치료자의 제안이나 질문을 조롱하거나 하찮게 여기며 공격적인 태도를 취한다. 그들은 어떤 마음의 과정을 걸어가고 있는 걸까?

대상의 사용

위니컷은 환자가 대상을 사용하기 위해서는, 환자의 공격에 치료자가 보복하지 않고 살아남는 것이 전제되어야 한다고 했다. 그 필수적인 과정은 환자가 치료자를 믿을 수 있는지 검증이 필요하기 때문이 아니었을까. 어린 시절 신뢰가 필요한 관계에서 안전함을 확보받지 못한 그들에게 치료적 동맹이 어떤 모습인지를 그리기는 어려울 것이다. 자신의 공격에도 보복하지 않고, 치료자가 보이는 일관성을 통해 안전한 관계를 새롭게 경험해 간다.

또한 공격성은 치료자가 말하고 행동으로 나타내는 그 거대하고 복잡한 정보를 환자가 받아들일 수 있는 형태로 처리하기 위한 것일 수 있다. 기존에 환자에게 없었던 새로운 개념을 받아들이기 위해서 그것이 논리적으로 맞는지, 유용한지, 새로운 것인지를 확인하는 도전일 수 있다. 환자는 정보를 해체하여 각 조각을 자신에게 의미 있는 정보로 변환시키게 된다. 누구든 스스로 주도적으로 정보들을 확인하고 그 정보 간의 논리적인 연결을 만들어가지 않으면 어떤 가치 있는 정보도 제대로 사용할 수가 없다. 매번 뻔한 이야기로만 생각한 경구가 어느 순간 자신의 경험을 통해 의미 있는 정보의 연결로 이어지는 것처럼, 환자의 공격은 깨달음에 이르기 위한 경험일 수 있다.

더 나아가 주체가 있어야 대상을 사용할 수 있고 이해할 수도 있다. 환자의 인격과 경험은 아직 준비가 되지 않았는데, 좋은 말들과 생각을 있는 그대로 받아들인다는 건 가능할 수가 없다. 환자가 치료적 공간에서 조금씩 변화해 가고 그 대상과 공명할 수 있을 때, 대상을 사용할 수 있게 된다. 그때가 되어서야 치료자의 말과 제안을 처음과 다른 방식으로 경험할 수 있게 되는 건 아닐까. 부부 생활이 각 배우자를 예전과 다른 방식으로 변화시키는 것처럼, 인간은 그 자체로 고유한 것이 아닌 그가 처한 환경에 따라 모습이 결정된다. 치료의 공간은 환자와 치료자가 들인 에너지가 시간에 따라 쌓이면서 힘을 가질 것이기에 치료자는 안전함을 제공하고 기다림이 필요하다. 환자가 치료자를 공격하고 설명을 받아들이지 않을 때 설득하기보다는, 그들의 마음이 어디쯤인지를 생각해보며 견디는 것이 치료적으로 나은 방법일 수 있겠다.

시기심

위니컷의 '대상 사용'으로 바라본 환자의 공격성이 긍정적인 관점이라면, 클라인의 시기심은 반대 방향의 관점으로 이해해 볼 수 있지 않을까. 클라인은 아이가 젖가슴의 좋음에 시기심을 느끼고 공격한다고 했다. 치료자가 갖고 있는 긍정적인 힘은 환자를 살리는 것이지만, 환자 자신은 그것을 갖고 있지 않다는 시기심이 대상을 사용하지 않고 파괴하고 싶게 만든다. 자신 안의 공격성이 중요한 대상을 파괴할 수 있다는 두려움, 그리고 소중한 것을 파괴하려는 죄책감은 삶을 위태롭게 한다. 결국 자신의 내면에 있는 조절되지 않은 공격성, 불쾌함을 직면해야 하는데 이를 위해서 대상은 살아남아야 한다. 그 공격에 대상이 파괴되면 죄책감은 극복될 수 없다. 살아남는 대상에게 용서를 구하고 죄책감을 훈습하며 혼자서는 허용하기 어려운 부분을 수용할 수 있게 되는 것이다.

가장 중요한 대상이 파괴되면 자신보다 좋은 것을 가진 모든 건 다 공격 대상이 된다. 스스로는 전능해지지만 이내 공허해지고 외롭다. 어떤 것에도 기댈 수가 없고 통제될 수 없는 자신의 내면에 대한 두려움과 수치심은 극복되지 못한다. 그리고 자신의 공격성으로 인해 복수를 당하지 않을까, 소중한 것을 파괴하지 않을까 하는 자신의 생각 안에 갇혀버린다. 패배를 당한 악당은 갱생될 수 있지만, 승리를 한 악당은 용서받을 수 없고 변화의 계기를 잃어버리게 된다. 영원히 악당으로 남아 외로움을 참아내야 한다. 다룰 수 없는 환자의 내면은 그것을 들키면 안 되기에 누구도 다가오지 못하게 막는 동시에, 누군가 자신을 파괴하지 않을까 하는 두려움으로 더욱 고립된다. 혹시나 누군가 자신의 무자비한 공격을 이겨내고 머물러 줄 수 있는 사람을 갈구하지만, 그 날카로운 태도 때문에 아무도 다가올 수가 없다. 자신의 부정적인 내면만 활성화되는 사이클에 빠지기에 결국, 자신에게는 누군가와 연결될 수 있는 내면이 없다고 느끼게 된다.

치료 시간을 통해 환자는 처음으로 자신의 마음을 다룰 수 있게 되고 자신의 잘못을 용서받을 수 있는 기회를 얻게 된다. 그 과정을 거쳤을 때, 스스로도 몰랐던 긍정적인 부분을 느끼며 변화가 일어난다. 더 이상 혼자가 아니고 부정적이고 수치스럽다고 느끼는 자신의 내면도 전체의 일부로 수용될 수 있기에 더 이상 두렵지 않다. 어쩌면 종교의 치료 작용과도 비슷할 수 있다. 죄를 지었다는 원죄 의식이 있고 용서를 신으로부터 받아야 한다. 자신의 수치스러운 부분을 인식하고 수용받고 그로 인해 다시 태어나는 과정을 통해 강한 소속감을 느끼게 하는 것이다. 사람이 아니라 신을 가정하기에 거대한 자기를 내려놓을 수 있게 된다. 차원이 다른 존재 앞에서 파괴나 시기심보다는 경외감, 의존을 더 자극받게 된다. 그것은 어떤 면에서 자신을 보호하는 기능을 포기하는 것일 수도 있기에 위험해질 수도 있다. 그러나 그 공포에 직면했을 때 변화가 시작된다. 자신조차 자신을 포기했는데, 신은 나를 받아줄 수 있지 않을까. 자신을 온전히 받아줄 수 있지 않을까 하는 기대가 생기고 내가 부여한 의미만큼 대상에게 더 큰 의미를 느끼게 된다. 과대성을 포기한다는 것은 삶에서 더 이상 아무것도 원하지 않는다는 뜻이 아니다. 오히려 미래의 이상적인 자기와 비교하면서 현재의 삶을 끊임없이 평가하던 방식에서 벗어나, 지금 실제로 주어지는 관계와 경험에서 만족을 발견할 수 있게 되는 것이다.

나가며

치료자는 환자의 공격을 치료자의 감정 중심으로 이해하기보다는 그 이면의 환자의 고통을 바라볼 수 있어야 한다. 그 공격에 반격하면 환자의 고통은 더 커지고 자기 과대성을 더 강하게 부여잡게 된다. 치료자는 환자가 자신의 고통을 피하지 않고 머무를 수 있을 때까지, 환자가 견딜 수 있는 정도의 속도로 다루어야 하기에 때론 밀려날 수도 있어야 한다. 치료자는 환자의 공격을 받지 않는 사람이 아니다. 공격을 받으면서도 그것을 그대로 환자에게 돌려주지 않고 자신의 마음 안에서 소화할 수 있는 사람이어야 한다. 때로는 초라해지고, 위축되고, 무력해지는 자신을 견뎌야 한다. 그것은 치료자가 아무 감정도 느끼지 않는다는 뜻이 아니라, 자신에게 일어난 감정을 환자에 대한 보복으로 사용하지 않는다는 뜻이다. 어쩌면 이것이 환자가 치료를 통해 처음 경험하는 관계일지도 모른다. 내가 공격해도 상대가 나를 파괴하지 않고, 상대가 상처받아도 나를 버리지 않으며, 관계가 흔들려도 완전히 끝나지 않는다는 경험이다. 그 경험이 반복될 때 환자는 자신의 공격성 때문에 관계가 반드시 파괴되는 것은 아니라는 것을 조금씩 알게 된다. 결국 공격적인 환자의 치료에서 치료자의 고통은 치료의 부산물이 아니라, 환자가 새로운 관계를 경험하기 위해 필요한 치료적 경험의 일부일 수 있다.

How many professions can have as profound an impact on the people they serve as that of a psychiatrist? Being able to participate in the recovery journey of patients suffering from psychological difficulties so severe that they cannot work, or their families are on the verge of collapse, is a great reward in this line of work. Because the most important goal in therapy is to help patients improve their symptoms and live closer to their true selves, I believe that the patient and the doctor are ultimately on the same team. Yet, some patients, even though they sought help of their own accord, adopt an aggressive attitude—mocking or belittling the therapist's suggestions and questions. What kind of psychological process are they going through?

The Use of an Object

D.W. Winnicott posited that in order for a patient to "use an object," it is a prerequisite that the therapist survives the patient's attacks without retaliating. Perhaps this essential process is necessary because patients need to test whether the therapist can truly be trusted. For those who were not guaranteed safety in relationships requiring trust during their childhood, it is difficult to even imagine what a therapeutic alliance looks like. Through the therapist’s consistency and refusal to retaliate despite their attacks, they begin to newly experience a safe relationship.

Furthermore, this aggression may be a way for the patient to process the vast and complex information conveyed by the therapist’s words and actions into a form they can digest. To accept a new concept that previously did not exist within them, their aggression might be a challenge to verify if the concept is logically sound, useful, and truly novel. The patient dismantles the information, transforming each piece into something meaningful to them. No one can properly utilize any valuable information unless they proactively verify it and forge logical connections between the pieces. Just as an aphorism once thought of as a cliché suddenly connects as meaningful information through one's own lived experience, a patient's attack can be an experiential step toward realization.

Taking this further, there must be a 'subject' in order to use and understand an 'object.' When a patient's personality and experiences are not yet ready, it is simply impossible for them to accept good words and thoughts exactly as they are. It is only when the patient gradually changes within the therapeutic space and begins to resonate with the object that they become able to use the object. Only then, perhaps, can they experience the therapist's words and suggestions in a different way than before. Just as married life transforms each spouse in unprecedented ways, humans are not inherently static but are shaped by the environments they find themselves in. The therapeutic space gains its power as the energy invested by both patient and therapist accumulates over time; therefore, the therapist must provide safety and wait. When a patient attacks the therapist and refuses to accept explanations, enduring it while contemplating where their mind currently resides might be a far better clinical approach than trying to persuade them.

Envy

If viewing the patient’s aggression through Winnicott's "use of an object" represents a positive developmental perspective, Melanie Klein's concept of "envy" provides a way to understand it from an opposing angle. Klein noted that an infant feels envy toward the "goodness of the breast" and attacks it. While the positive power the therapist holds is meant to save the patient, the envy arising from the patient not possessing this power themselves makes them want to destroy the object rather than use it. The fear that their own aggression might destroy an important object, coupled with the guilt of wanting to destroy something precious, endangers their life. Ultimately, they must confront the unregulated aggression and dysphoria within themselves, and for this to happen, the object must survive. If the object is destroyed by their attack, the guilt cannot be overcome. By seeking forgiveness from the surviving object and working through this guilt, they become able to accept parts of themselves that would be too difficult to tolerate alone.

If their most important object is destroyed, everything that possesses something better than what they have becomes a target for attack. They may feel omnipotent, but they soon become empty and lonely. With nothing to lean on, the fear and shame regarding their uncontrollable inner self remain unconquered. They become trapped in their own thoughts, fearing they might face revenge for their aggression or that they might destroy something precious. A defeated villain can be rehabilitated, but a victorious villain cannot be forgiven and loses any chance for transformation. They must remain a villain forever, enduring the loneliness. Because the unmanageable aspects of the patient's inner self must not be discovered, they push everyone away, while simultaneously becoming further isolated by the fear that someone might destroy them. They desperately crave someone who can withstand their ruthless attacks and stay with them, but their sharp demeanor ensures that no one can approach. Trapped in a cycle where only their negative inner self is activated, they ultimately conclude that they lack the inner capacity to connect with anyone.

Through therapy sessions, patients get the opportunity to handle their own minds for the first time and seek forgiveness for their perceived wrongs. Upon navigating this process, they experience transformation by discovering positive aspects of themselves they never knew existed. They are no longer alone, and because the inner parts they felt were negative and shameful can be accepted as part of a whole, they are no longer afraid. In some ways, this can be likened to the therapeutic mechanism of religion. There is a sense of original sin, a feeling of having committed a wrong, and the need to receive forgiveness from God. By recognizing one's shameful parts, being accepted, and undergoing a process of rebirth, one feels a strong sense of belonging. By assuming the presence of God rather than a human, one can let go of the grandiose self. Before a being of a completely different dimension, awe and dependence are stimulated far more than destruction or envy. Surrendering this may mean giving up one's defensive functions, which can feel dangerous. Yet, when they confront that fear, change begins. A hope emerges: Even if I have given up on myself, couldn't God accept me? Couldn't He accept me completely? The object gains profound significance proportional to the meaning the person assigns to it. Surrendering grandiosity does not mean desiring nothing more from life. Rather, it means stepping away from the habit of constantly evaluating one's current life against a future, idealized self, and instead becoming capable of finding satisfaction in the relationships and experiences actually present in the here and now.

In Closing